Главная Статьи Новости Ссылки Контакты Поиск

Из зарегестрированных на сайте :)

Нет посетителей в онлайн
Главная arrow Статьи arrow Научные статьи arrow Практическая ангионеврология сегодня. Инсульт.

Практическая ангионеврология сегодня. Инсульт.

Печать E-mail
Рейтинг: / 6
ХудшаяЛучшая 
Автор Neptun   
08.04.2008 г.
 

Виктор Александрович Сорокоумов - профессор кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова, руководитель Городского ангионеврологического центра Андрей Валентинович Борисов - врач-невропатолог отделения ангионеврологии ГМПБ №2, Генеральный директор «Общества больных, перенесших инсульт»

 

Знаете ли Вы, что:

Регулярный прием трех или более условных доз алкоголя (1 условная доза = 50 мл 40% алкоголя = 200 мл вина = 500 мл пива) в день неизменно связан с увеличением риска развития как внутримозгового, так и субарахноидального кровоизлияний. Этот эффект частично может быть связан с антиагрегантным действием алкоголя.

 

Геморрагические инсульты

Тип наиболее характерного повреждения меняется с возрастом: между 40 и 70 годами чаще возникают глубинные кровоизлияния из-за разрыва мелких перфорирующих артерий; в пожилом возрасте (после 70 лет) кровоизлияния в белом веществе («долевые» кровоизлияния) часто возникают вследствие амилоидной ангиопатии; до 40 лет артериовенозные мальформации (АВМ) или микроангиомы являются наиболее частой причиной внутримозговых кровоизлияний.  Длительное повышение артериального давления является наиболее мощным фактором риска развития инсульта как ишемического, так и геморрагического. Хроническая гипертензия лежит в основе дегенеративных изменений в мелких перфорирующих артериях (липогиалиноз и микроансвризмы), что приводит к их разрыву, составляющему наиболее частую причину первичного внутримозгового кровоизлияния (ПВМК), обычно в области базальных ганглиев, мозжечке или стволе головного мозга.

Примерами внезапно повышенного кровяного давления без артериальной гипертензии как причины внутримозгового кровоизлияния служат случаи почечной недостаточности, в том числе после трансплантации, эклампсия, переохлаждение, некоторые лекарства, вызывающие острое повышение давления (ингибиторы моноаминоксидазы), а также боль при стоматологических процедурах.  Амилоидная ангиопатия стала признанной причиной кровоизлияний только в последние десятилетия. Основой нарушений при амилоидной ангиопатии являются отложения амилоида в виде бляшек в мышечном слое артерий малого и среднего калибра оболочек мозга, коре головного мозга и подкорковом белом веществе. Наиболее часто поражаются артерии затылочной, теменной и лобной долей. Амилоидные отложения располагаются только в мозговых сосудах и не являются проявлением генерализованного амилоидоза. Общее соотношение кровоизлияний, связанных с амилоидной ангиопатией, довольно постоянно, они составляют примерно 10% всех ПВМК, а у лиц старше 70 лет приблизительно 30%. Сам факт геморрагического инсульта не позволяет установить его связь с амилоидной ангиопатией или с дегенерацией артериол; ключ к постановке диагноза амилоидной ангиопатии может дать КТ, а особенно МРТ, выявляя признаки множественых или предшествующих кровоизлияний.

Геморрагические инсульты вследствие нарушения факторов гемостаза Лечение антикоагулянтами сопровождается повышенным риском кровоизлияния в мозг по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста, в которой не использовались антикоагулянты. Риск возрастает с увеличением интенсивности антикоагулянтной терапии. Отличительным признаком ПВМК, связанных с употреблением антикоагулянтов, является постепенное нарастание клинических проявлений.

Внутримозговое кровоизлияние является серьезным и часто фатальным осложнением тромболитической терапии, например, при остром инфаркте миокарда. Факторы, связанные с повышенным риском: возраст старше 65 лет, масса тела ниже 70 кг (другими словами, относительно высокая доза тромболитического препарата), гипертензия при доставке в стационар и применение тканевого активатора плазминогена (по сравнению со стрептокиназой).

 

Этиология и патогенез

Начиная разговор об инсульте с этиологии и патогенеза этого заболевания, авторы статьи хорошо понимают всю сложность поставленной задачи. Поэтому основное внимание в статье будет уделено наиболее распространeнным вариантам инсультов.

Острое нарушение мозгового кровообращения является следствием:

инфаркта мозга - около 80% случаев,

внутримозгового кровоизлияния - 10%,

субарахноидального кровоизлияния - 5%,

неясной или несосудистой причины - 5%.

В процессе постановки диагноза у больного с остро возникшим нетравматическим поражением мозга врач должен последовательно и быстро решить два основных вопроса: первый - инсульт ли это, и второй - какой из трёх основных видов инсульта имеет место. Только после решения этих вопросов можно без опасности для больного применить неотложные методы лечения в полном объеме. Нередко одного клинического опыта для ответов на эти вопросы недостаточно. Стандартная компьютерная томография (КГ) головного мозга без внутривенного контрастирования чаще всего позволяет ответить на оба этих вопроса и является сегодня необходимым и достаточно доступным методом исследования в острейшем периоде инсульта. Ответ на третий важный вопрос: каков конкретный патогенетический механизм того или другого вида инсульта - нередко требует применения всего комплекса современных методов обследования и часто не может быть получен в остром периоде болезни.

Уже в первые часы инсульта КТ позволяет с высокой достоверностью поставить диагноз первичного внутримозгового кровоизлияния (ПВМК) или субарахноидального кровоизлияния (САК). Для исключения паренхиматозной геморрагии КТ головного мозга должна проводиться в течение нескольких дней после инсульта, предпочтительно - в течение суток. На более поздних стадиях гематома постепенно становится вначале изоденсной, а затем гиподенсной, в связи с чем она может выглядеть, как инфаркт большой давности. Ишемический очаг часто не виден при КТ в первые часы и даже сутки заболевания. Даже и в более поздние сроки КТ выявляет инфаркты, соответствующие клинической картине, только у 60% пациентов.  Отсутствие видимого инфаркта при КТ не означает, что пациент не перенес ишемического инсульта, и это не является причиной для отмены диагноза в случаях с четкой клинической картиной болезни.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является менее доступным методом и в остром периоде применяется, в основном, тогда, когда КТ недостаточно для постановки диагноза. В течение первых часов инсульта отличить очаг кровоизлияния от инфаркта с помощью МРТ трудно. Отчетливые изменения появляются обычно через 24 часа. В дальнейшем при паренхиматозном кровоизлиянии типичные изменения при МРТ сохраняются на всю жизнь, поэтому гематомы могут быть выявлены даже спустя годы после возникновения. Кроме того, МРТ точнее, чем КТ, выявляет даже небольшие очаги кровоизлияния или ишемии в стволе мозга и мозжечке, так как при этом методе отсутствуют помехи от костных структур.  Данные, полученные с помощью этих методов, позволяют сразу после поступления больного принять решение о применении таких методов лечения, как тромболитическая или антикоагулянтная терапия при ишемическом инсульте, хиругического вмешательства при ПВМК или САК. Однако дальнейшая тактика лечения, особенно при ишемическом инсульте, зависит от патогенеза данного вида инсульта.  Важно понимать, что наши действия по выяснению патогенеза инсульта должны быть оправданы, в первую очередь, той пользой, которую это принесёт больному, не обязательно в остром периоде болезни.



Последнее обновление ( 08.04.2008 г. )
 

Добавить комментарий

:D:lol::-);-)8):-|:-*:oops::sad::cry::o:-?:-x:eek::zzz:P:roll::sigh:


Защитный код
Обновить

« Пред.   След. »
Rambler's Top100 каталог @PAUTINA.NET Каталог медицинских сайтов

Наша статистика :)

24 зарегестрировано
0 сегодня
0 за неделю
0 за месяц
Последние: dmxisreal